醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案（精選24篇）

　　為了確保工作或事情順利進行，常常需要提前準備一份具體、詳細、針對性強的方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。寫方案需要注意哪些格式呢？下面是小編整理的醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 1

　　為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，促進醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據(jù)全國衛(wèi)生工作會議精神，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年（以下簡稱“醫(yī)院管理年”）活動，以推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和標準化建設。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

　　二、活動范圍

　　全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導各類民營醫(yī)療機構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動。

　　三、工作目標和重點要求

　　（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。

　　重點要求：

　　1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

　　2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

　　3、嚴格基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。

　　5、加強急診科（室）能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。

　　7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。

　　9、醫(yī)院領導定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

　�。ǘ�）改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

　　重點要求：

　　1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。

　　3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預約掛號服務。

　　4、提供私密性良好的診療環(huán)境。

　　（三）提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務作風，注重誠信服務，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。

　　重點要求：

　　1、自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　2、服務態(tài)度良好，服務用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

　　3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，并及時改進。

　�。ㄋ模┘訌娯攧展芾�、依法規(guī)范經(jīng)濟活動，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。

　　重點要求：

　　1、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理。嚴禁醫(yī)院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

　　2、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責任到人。

　　3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。

　�。ㄎ澹﹪栏襻t(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。

　　重點要求：

　　1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

　　2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。

　　3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。

　　4、及時向社會公示醫(yī)療機構(gòu)的單病種費用、單病種平均住院日。

　�。�六）大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

　　重點要求：

　　1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務人員中開展評優(yōu)、學習活動。

　　2、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。

　　3、嚴禁醫(yī)務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

　　4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。

　　5、嚴禁醫(yī)療機構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構(gòu)招攬病人。

　　6、嚴禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導患者，欺騙群眾。

　　對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴肅處理。

　　四、實施步驟

　�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫(yī)院管理年”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：

　　1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。

　　2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。

　�。ǘ�）組織實施階段（20xx年5月—12月）

　　1、醫(yī)院自查與改進工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，要結(jié)合醫(yī)院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，學習先進做法和經(jīng)驗，通過自查和改進工作，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標。

　　2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進行指導、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的`醫(yī)院服務信息向社會公示。

　　各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的進展情況和檢查結(jié)果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。

　　3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導、評價、監(jiān)督檢查的基礎上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結(jié)果。

　�。ㄈ�）總結(jié)階段（20xx年1—3月）

　　召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強醫(yī)院制度建設，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務的經(jīng)驗。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關工作。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領導。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學發(fā)展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫(yī)院領導班子建設，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的`先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進。

　�。ǘ�）地方負責，分級指導。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導與監(jiān)督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點負責三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負責二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。

　�。ㄈ�）突出重點，結(jié)合實際。本方案提出的重點要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導、監(jiān)督和檢查，還要加強對�？漆t(yī)院的檢查指導，促進醫(yī)院管理水平的整體提高。

　　（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或?qū)０娉浞謭蟮�，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進行動態(tài)報導和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報導各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗。

　�。ㄎ澹┌l(fā)現(xiàn)問題，嚴肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。

　�。�六）總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成果�！搬t(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進行認真總結(jié)，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進行自身改進情況的總結(jié)，建立機制，健全制度，為今后繼續(xù)加強醫(yī)院管理奠定基礎。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 2

　　為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細則》及《西安市衛(wèi)計委20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。

　　一、健全完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系

　�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

　　院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設質(zhì)控科，李貴安科長負責日常工作。

　　主任委員：略

　　副主任委員：略

　�。ǘ�）醫(yī)療質(zhì)量控制科

　　科長：略

　　干事：略

　　工作職責：

　　1.接受主管院長的領導，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。

　　2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。

　　3.制定醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；

　　4.編寫《醫(yī)療質(zhì)量季刊》，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點醫(yī)療指標、滿意度調(diào)查等進行通報；

　　5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進。

　　6.按照三甲復審實施方案，及時督導檢查、匯總自查結(jié)果，及時匯報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲復審。

　　7.加強病歷質(zhì)控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；

　　8.至少半年召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡機制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進；

　　9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。

　�。ㄈ�）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　　1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責任人�？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士4人組成。

　　2、科室建立《質(zhì)控小組活動記錄本》、《醫(yī)師排班本》、《醫(yī)師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務學習與培訓記錄本》、《術前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

　　3、對核心制度及十項安全目標執(zhí)行情況定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并積極改進。

　　4、開展新技術新業(yè)務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂改進措施并付諸實施。

　　5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎上，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運，每年進行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)范》進行診療活動。

　　6、按照“住院病歷質(zhì)量評價用表”及20xx年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關人員檢查質(zhì)控后簽字確認。

　�。ㄋ模┟鞔_職責

　　1．門診醫(yī)師

　�、牛畤栏駡�(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

　�、疲�詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　⑶．門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，有西中醫(yī)診斷。

　�、龋�合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　�、桑�具體用藥在病歷中記載。

　�、剩�藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　⑺．處方書寫合格。

　�、蹋�住院證項目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。

　　2．病房住院醫(yī)師

　�、�.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　�、�.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術前完成）。

　�、�.嚴格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，完整、規(guī)范、按時書寫住院病歷。

　�、�.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。

　　⑸.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的'病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

　�、�.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準簽字確認；應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

　�、�.手術科室圍手術期應用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。

　　3．病房主治醫(yī)師

　　⑴.及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

　�、�.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　�、�.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。

　�、�.及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

　�、�.待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

　�、�.按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　�、�.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時，職責同住院醫(yī)師。

　　4．病房主任（副主任）醫(yī)師

　�、�.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　⑵.指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

　�、�.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。

　�、�.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診，會診須有中醫(yī)參與。

　�、�.指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

　�、�.審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。

　　(五）建立病歷質(zhì)量控制與評價小組

　　組長：略

　　組員：略

　　職責：一二級質(zhì)控的橋梁。

　　1.參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。

　　2.負責本科室病歷的質(zhì)量控制工作。

　　3.傳達醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。

　　4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問題。

　　二、20xx年質(zhì)控科工作重點

　　(一）三甲復審

　　1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫(yī)院評審專家來我院進行等級醫(yī)院評審專題講座，更新理念，轉(zhuǎn)變觀點，以新的姿態(tài)迎接復審的到來；

　　2.制作《三級復審應知應會手冊》，發(fā)放到各科室部門，普及復審基本知識，定期督查；

　　3.組織院內(nèi)專家團隊，至少4次對全院各科室進行督察、現(xiàn)場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會通報、處罰；

　�。ǘ�）病歷質(zhì)控

　　明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內(nèi)容。對病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時性進行檢查、分析、總結(jié)，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,

　　(三)重點關注醫(yī)療指標

　　1.出院病歷5天歸檔率；

　　2.平均住院日；

　　3.擇期手術術前住院日；

　　4.住院大于30天患者病情討論分析率；

　　5.術前手術部位標識執(zhí)行率；

　　6.非計劃重返手術發(fā)生率；

　　7.15日、30日再住院率

　　8.住院病歷甲級率、丙級率；

　　9.危急值病程及時記錄率；

　　10.值班處理病程及時記錄率；

　�。ㄋ模┘訌娽t(yī)療環(huán)節(jié)重點質(zhì)控

　　根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報。

　　(五）醫(yī)療質(zhì)量期刊

　　繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識、滿意度調(diào)查等進行全院通報。為院領導提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進機會。

　　三、績效考核（15分）

　　按照《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細則》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細則》及《西安市衛(wèi)生局20xx年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標準及質(zhì)量指標并每月進行檢查、績效。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 3

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導思想：

　　（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

　�。ǘ�）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。

　�。ㄈ�）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的'干預措施。

　　二、管理體系：

　�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。

　�。ǘ�）二級管理部門：各分管院長。

　�。ㄈ�）三級管理部門：相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

　�。ㄋ模┧募壒芾聿块T：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

　　其職責分述如下：

　�。ㄒ唬┮患壒芾聿块T職責：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責：

　�。�1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

　�。�4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

　　（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：

　�。�1）接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預措施

　�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

　　3、醫(yī)院感染管理委員會職責：

　�。�1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。

　�。�2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查

　�。�3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　�。�4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

　�。�5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。

　�。�7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　�。�8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　4、護理質(zhì)量管理委員會職責：

　�。�1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

　　（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。

　�。�3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。

　�。�4）確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。

　�。�5）每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

　　5、藥事管理委員會職責：

　�。�1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況

　�。�2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 4

　　為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，現(xiàn)結(jié)合實際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時間，在全院實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進一步落實，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實施，醫(yī)療服務監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

　　二、工作內(nèi)容

　�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務人員、醫(yī)療設備設施、醫(yī)療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風險的管控制度。

　�。ǘ�）進一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實。

　�。ㄈ�）進一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務培訓、檢查指導，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　（四）進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標及關鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網(wǎng)絡報告和預警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。

　�。ㄎ澹�強化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強相關法律法規(guī)及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識及服務能力，進而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點工作

　�。ㄒ唬┓夺t(yī)療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫(yī)療管理。

　　2、認真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規(guī)程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

　　3、加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫(yī)療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創(chuàng)建活動，強化分級護理質(zhì)量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術、會診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。

　　6、強化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務人員服務能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

　�。ǘ�）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

　　1、各科室認真貫落實好醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標進購、醫(yī)療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的'，建立本機構(gòu)梁管理部門提前介入機制。

　　2、建立對醫(yī)院感染重點部、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫(yī)學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫(yī)療風險高的科室和部門的風險防力度。

　　3、各科室要充分強調(diào)手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導數(shù)的疾病傳播

　　（三）加強臨床檢驗和實驗室質(zhì)量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理。加強實驗室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實驗室安全及檢驗結(jié)果的準確可靠。

　�。ㄋ模┩七M臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動步驟

　�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　�。ǘ�）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設、人才隊伍建設及提高醫(yī)療質(zhì)量科學化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應用。醫(yī)院要對各科室工作情況進行督導和考核。

　�。ㄈ�）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認真總結(jié)，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制。

　　五、組織領導

　　為順利推進醫(yī)療質(zhì)量提升行動的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動小組，其組成人員如下：

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　成員：xx

　　下設專項行動小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑嵓訌婎I導。切實加強對醫(yī)療服務質(zhì)量提升活動的組織領導，成立醫(yī)療服務質(zhì)量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫(yī)療服務質(zhì)量提升年活動的具體實施、指導、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。

　�。ǘ�）深化活動內(nèi)容。認真落實質(zhì)量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質(zhì)量提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

　　（三）認真總結(jié)分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進工作；要在活動中認真總結(jié)經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 5

　　一、目的

　　通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平不斷提高。

　　二、范圍

　　適用于與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關的全部工作。

　　三、內(nèi)容

　　1、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫(yī)技科室主任、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫(yī)院發(fā)展的高度確定醫(yī)療質(zhì)量管理的總體目標和指導思想，并對醫(yī)院相關醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案提出建議和意見；成立醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質(zhì)控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。

　　2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科負責對全院醫(yī)療質(zhì)量的管理，護理部負責對全院護理質(zhì)量的'管理。具體工作包括質(zhì)控的目標、標準、內(nèi)容、方法等的制定，組織每季度的監(jiān)督、檢查、考核和總結(jié)工作等。

　　3、組成科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組，由臨床、醫(yī)技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，規(guī)范本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技及門診工作質(zhì)量的自查、互查工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 6

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫(yī)務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的.第一責任人。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

　　1．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

　　3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務科申報，醫(yī)務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。

　　醫(yī)務科應建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。

　　任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

　　（二）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進

　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

　　相關職能部門應對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 7

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

　　一、實施依據(jù)：

　　1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》

　　2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》

　　3、衛(wèi)生部《2008——2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》

　　4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。

　　1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、

　　有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。

　　3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。

　　牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

　　四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。

　　職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

　　五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。

　　建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強重點部門及重點崗位的管理。

　　各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制

　　十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

　　七、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。

　　建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的`醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

　　九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

　　十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 8

　　一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　�。ǘ�）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過醫(yī)師例會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。

　�。ㄈ�）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　�。ㄋ模┳o理管理方面

　�。�1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

　�。�2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執(zhí)行完成。

　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理

　　（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，由專人負責。（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　�。�3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

　　（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　�。ㄈ�）門急診病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，有的象記流水帳。

　　2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　�。ㄒ唬┻M一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。

　　醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫(yī)務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的.問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。

　　3、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

　　要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

　　4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權(quán)限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。

　�。ㄈ�）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

　�。ㄋ模�滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 9

　　醫(yī)療質(zhì)量安全管理及改進措施今年以來，為進一步加強我院的醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，我院實際情況，采取以下措施，強化醫(yī)療質(zhì)量。

　　一、改善醫(yī)療服務質(zhì)量

　　1.加強醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度教育，使全院醫(yī)務人員樹立全心全意為病人服務的思想，堅持以病人為中心的服務理念，不斷提高醫(yī)療服務水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫(yī)患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果。隨時告知并簽署相關書面材料，做到預防在先，發(fā)現(xiàn)在早，處置在小的原則。

　　2.加強病例文書自查質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》對病案質(zhì)量責任落實到個人，強化三基三嚴訓練全面提高醫(yī)務人員義務素質(zhì)，切實加強醫(yī)院基礎管理，建立健全醫(yī)療安全組織管理，保證醫(yī)療安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。

　　3.推行醫(yī)療安全例會制度。每月召開一次會議，由全體職工參加，充分學習《醫(yī)療事故處理條例》《物權(quán)法》中醫(yī)療部分，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓，學習相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度，對醫(yī)學新理論、新技術、新方法進行培訓。

　　二、存在的問題和不足

　　1.隨意使用抗生素，以及不合理的`聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素

　　2.醫(yī)患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內(nèi)容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。

　　3.時有出現(xiàn)拒絕病人情況，私自轉(zhuǎn)走病人，以及不按時上下班，出現(xiàn)工作脫節(jié)現(xiàn)象

　　4.醫(yī)院的各項設施設備比較落后，有很多業(yè)務無法開展，只能看小病等。

　　三、改進措施

　　1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、制度以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范

　　2.嚴格基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫(yī)師的基本操作機能

　　3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》

　　4.自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

　　5.改善服務態(tài)度，規(guī)范服務用語，嚴禁出現(xiàn)生、冷、硬、頂、推、現(xiàn)象。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 10

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責

　�。�1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

　�。�2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

　　（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

　�。�4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

　　（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。

　�。�6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。

　�。�7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

　�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

　　2、醫(yī)務處質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

　　（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

　�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的.重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　　1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

　　4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關職能部門。

　　（三）醫(yī)務人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

　�。ㄒ唬┗�礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

　　基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

　　制度建設：建立健全

　�。�1）工作制度、崗位職責；

　　（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；

　　（3）醫(yī)療流程；

　　（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。

　　3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　�。ǘ�）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　　（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

　�。�2）抓好查對工作。

　�。�3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

　　（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

　�。�6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

　�。�7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

　　（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　�。�10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

　　（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　�。�12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　　（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　�。ㄈ�）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　�。�1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

　　（2）規(guī)范診療方案。

　　（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

　　（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)療

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 11

　　為切實加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術服務水平，保證醫(yī)療安全，特制訂醫(yī)療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。

　　一、值班、交接班：

　　〈1〉晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。

　　〈2〉值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務，脫崗罰款20元/次。

　　〈3〉接班工作人員（包括醫(yī)生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。

　　〈4〉設交接班本，值班醫(yī)師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。

　　二、簽字制度：

　　〈1〉履行簽字手術(手術同意書)的`范圍。

　　〈2〉入院病人要有入院病人告知書、入院病人談話記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。

　　〈3〉重患者搶救后，應及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓。轉(zhuǎn)診的患者做好記錄并簽字。

　　三、各種醫(yī)療文書的書寫

　　要求書寫規(guī)范、字跡清楚，否則罰款10元/次。

　　〈1〉處方

　　A、拉丁文和中文不能混寫，否則罰款5元/次。

　　B、劑型、品名、規(guī)格、單位、用法書寫規(guī)范，不寫或少寫罰款5元/次。

　　C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話號碼書寫準確無誤，不寫或少寫罰款5元/次。

　　〈2〉門診病歷書寫簡明扼要，格式準確無誤，不寫罰款20元/次；發(fā)現(xiàn)錯誤，罰款5元/處。

　　〈3〉住院病歷應在規(guī)定時間內(nèi)書寫，否則罰款5元/次；以病例醫(yī)療質(zhì)量為評定標準，不寫罰款20元/次，發(fā)現(xiàn)錯誤罰款5元/處。診療期間,必須先寫門診病歷后開處方,否則罰款10元/次。

　　四、護理制度：

　　〈1〉嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛(wèi)生交接班。并有記錄，無記錄罰款20元/次。

　　〈2〉嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進行紫外線消毒1次，并有記錄（無記錄或沒消毒分別罰款10元/次）�！�3〉嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現(xiàn)過錯罰款50元，造成后果按責任醫(yī)療事故處理。輸液實行二聯(lián)卡制，液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并注明執(zhí)行時間、執(zhí)行人。在病人治療過程中，加強巡回，杜絕出現(xiàn)病人叫喊的`現(xiàn)象，違反上述規(guī)定罰款20元/次。

　　〈4〉建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數(shù)量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時補充、及時消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿”的標志，違反上述規(guī)定罰款10元/次。

　　〈5〉護理文件書寫規(guī)范、正確，住院病人24小時內(nèi)必須寫好護理病歷，否則罰款10元/次。

　　〈6〉供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無菌包內(nèi)需設滅菌指示卡，包外貼無菌指示膠帶，并注明時間，否則罰款10元/次。

　　五、藥房管理：

　　〈1〉藥品核價要標準，如發(fā)現(xiàn)價格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現(xiàn)，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。

　　〈2〉藥品因未遵循先進先出的原則而造成過期失效，中藥出現(xiàn)霉變、蟲蛀，由藥劑人員全額負責賠償。

　　〈3〉嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。

　　〈4〉藥房盤點如出現(xiàn)品種、數(shù)量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。

　　〈5〉毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。

　　六、醫(yī)技方面

　　醫(yī)技人員加強培訓和學習，嚴格按照操作流程進行診療活動，做好常用儀器和設備的保養(yǎng)和維修工作。不按規(guī)定要求出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯由本人負責。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 12

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

　　1.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)的管理。

　　3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術的管理

　　醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的`成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

　　(二)基礎醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進

　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 13

　　為切實加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務。

　　二、目標與任務

　�。ㄒ唬┰簝�(nèi)感染管理

　　加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓，強化院內(nèi)感染意識，成立院感控制機構(gòu)，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　　（二）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機構(gòu)要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規(guī)程。認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　　（三）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務水平。定期組織醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應在一個工作日內(nèi)完成。切實注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動。

　�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理

　　建立護理治理機構(gòu)，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的.護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　�。ㄎ澹┽t(yī)技質(zhì)量管理

　　加強業(yè)務學習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設備，搞好設備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設備的使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；�驗室要積極接受新知識、新技術，各醫(yī)療機構(gòu)要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。

　�。�六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關系

　　持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　�。ㄆ撸┮�(guī)范服務行為，嚴肅查處各種過度醫(yī)療

　　嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。

　　三、工作要求

　　（一）高度重視，明確職責。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強督導，嚴格獎懲。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標，定期對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行督導檢查，將檢查結(jié)果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組專家對各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。

　�。ㄈ�）總結(jié)經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會議，評價質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進一步強化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作落到實處。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 14

　　一、目的

　　通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍�確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

　　成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的'醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規(guī)章制度：

　　1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

　　2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

　�、挪�歷書寫制度及規(guī)范

　　⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

　�、侨�級醫(yī)師負責制及查房制度

　　⑷術前討論及手術審批制度

　�、舍t(yī)囑制度

　　⑹會診制度

　�、酥蛋嗉啊�制度

　�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度

　　⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

　�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�

　　⑾業(yè)務學習制度

　�、胁閷χ贫鹊�

　　3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

　　五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

　　1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。

　　4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

　　6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　(2)、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

　　(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

　　進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

　　(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

　　(3)、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。

　　制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 15

　　為進一步加強對臨床醫(yī)技科室醫(yī)療服務質(zhì)量水平的監(jiān)督考核、動態(tài)監(jiān)管和科學評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化和科學化管理水平，在《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定的基礎上制定本方案。

　　一、目的

　　（一）建立質(zhì)量與安全管理的長效管理和考核機制，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進，逐步形成醫(yī)院質(zhì)量文化。

　　（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評價，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。

　　（三）建立質(zhì)量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。

　　（四）督促各科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標。

　　二、xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系（附件1-2）

　　醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系，是系統(tǒng)的評價醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全相關指標的'收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計指標等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關臨床醫(yī)技科室、護理單元的質(zhì)量與安全管理和實施情況，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學化管理和持續(xù)改進。

　　三、綜合質(zhì)量目標管理考核體系(附件3-18)

　　實施綜合質(zhì)量目標管理，是狠抓醫(yī)院自身建設，規(guī)范醫(yī)院管理，實現(xiàn)質(zhì)量與安全指標體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量水平的重要手段，是切實落實“三好一滿意”活動的有力舉措。

　　我院的綜合質(zhì)量目標管理考核體系本著實事求是、合理規(guī)范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設計。

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)技科室、護理單元綜合質(zhì)量考核體系滿分100分，由科室管理與服務質(zhì)量、質(zhì)量指標三方面內(nèi)容組成。

　　（二）考核指標分三檔賦分，醫(yī)院下達的相關質(zhì)量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關內(nèi)容另外設立加分指標。

　�。ㄈ�）重點部門、關鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)：作為我院質(zhì)量與安全管理的重點監(jiān)控內(nèi)容，在綜合質(zhì)量管理考核中執(zhí)行更加嚴格的考核標準。

　　1.重點部門：麻醉科、手術室、重癥醫(yī)學科、急診科、內(nèi)鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護室、供應室、感染/肝病科。

　　2.關鍵環(huán)節(jié)：

　　2.1急診綠色通道的管理；

　　2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；

　　2.3毒、麻、精藥品管理；

　　2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；

　　2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；

　　2.6醫(yī)療、護理核心制度落實；

　　2.7患者十大安全目標的管理；

　　2.8手術前后的護理管理；

　　2.9入院（轉(zhuǎn)科）護理；

　　2.10出院護理；

　　2.11健康教育；

　　2.12護理查對落實；

　　2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；

　　2.14手術切口的管理；

　　2.15手衛(wèi)生管理；

　　2.16抗菌藥物應用管理；

　　2.17多重耐藥菌管理；

　　3.薄弱環(huán)節(jié)

　　3.1節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；

　　3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；

　　3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。

　　四、考核及獎勵辦法

　　（一）考核

　　1.月度考核：各相關職能部門根據(jù)職責分工，每月按照《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》進行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫(yī)技科室、護理單元的最終考核成績報財務科，實現(xiàn)考核成績與各科室、護理單元獎金掛鉤。

　　2.季度考核：各相關職能部門根據(jù)《xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全指標體系》和《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機抽取相應的質(zhì)量指標，每季度組織一次全院范圍的專項質(zhì)量考核，考核成績計入當月綜合質(zhì)量管理考核成績。

　　3.日�？己耍焊飨嚓P職能部門不定期根據(jù)醫(yī)院一段時期內(nèi)的工作重點，隨機開展對臨床醫(yī)技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績計入當月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績。

　　4.滿意度調(diào)查：將滿意度調(diào)查與綜合質(zhì)量管理考核工作有機結(jié)合，出院患者滿意率是考核科室和護理單元醫(yī)療服務質(zhì)量的一項重要標準，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。

　　（二）反饋

　　1.每月各相關職能部門組織召開質(zhì)量管理專題會：分析本月質(zhì)量指標值，查找問題；并將本月各相關職能部門的檢查考核情況向院領導匯報，對存在的質(zhì)量與安全問題，由相關職能部門負責整改，并對整改情況進行追蹤；

　　2.每季度召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問題，探討解決方案，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進。

　　3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果在醫(yī)院辦公網(wǎng)上公布，對發(fā)現(xiàn)的亮點、存在的缺陷、不良事件等在月會通報。

　　4.每季度由各相關職能部門匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡報。

　　（三）獎懲辦法

　　1.臨床醫(yī)技科室、護理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績作為科主任、護士長考核的重要依據(jù)。

　　2.臨床醫(yī)技科室、護理單元按照月度考核成績計算獎金系數(shù)。

　　（1）臨床醫(yī)技科室、護理單元考核成績在95分（含95分）以上者，獎金系數(shù)為1。

　　（2）臨床醫(yī)技科室、護理單元考核成績低于95分者，獎金系數(shù)為考核成績95%。

　　（3）當該月有質(zhì)控辦組織的檢查時，臨床醫(yī)技科室、護理單元月度考核成績計算公式為：

　　月度考核成績=質(zhì)控辦檢查成績×60%＋日�？己顺煽儭�40%。

　　4.一票否決項目僅否決所在欄目的分值。

　　5.年終設置質(zhì)量與安全管理獎，對醫(yī)院質(zhì)量目標完成好并且質(zhì)量與考核成績前三名的科室、護理單元進行獎勵，獎勵辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規(guī)定。

　　6.質(zhì)量檢查考核結(jié)果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任、護士長先進個人評選資格。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 16

　　一、工作目標

　　20xx年至20xx年，各級衛(wèi)生健康行政部門、各相關質(zhì)控中心、有關醫(yī)療機構(gòu)進一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，推動腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長效機制，推動腫瘤診療服務高質(zhì)量發(fā)展，維護人民群眾健康權(quán)益。

　　二、工作措施

　�。ㄒ唬┩七M診療體系建設，提升腫瘤診療能力

　　1.加強腫瘤診療相關�？平ㄔO。根據(jù)《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔11014〕第30號）合理設置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關科室。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療�？平ㄔO。

　　2.加強專業(yè)人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓力度，強化專業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。

　　3.完善腫瘤診療服務體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫(yī)聯(lián)體建設、遠程醫(yī)療服務體系建設等加大力度著力推進。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤�？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學檢驗實驗室、醫(yī)學影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫(yī)療機構(gòu)、安寧療護機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務體系。到20xx年，基本形成技術指導、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務機制。

　　（二）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學決策水平

　　1.落實指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，嚴格落實有關診療指南（規(guī)范）技術操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過，科學合理選擇手術、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。

　　2.推行“單病種、多學科”診療模式。按照《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學科”診療理念,強調(diào)多學科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機構(gòu)要建立完善相關診療制度流程，組織做好疑難病例和手術、特殊檢查討論，通過多學科討論制定綜合診療方案、多學科聯(lián)合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進展，共同實施相關檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。

　　3.強化知情同意要求。醫(yī)務人員要嚴格落實《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等有關規(guī)定，向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實院務公開要求，在醫(yī)療機構(gòu)官方網(wǎng)站、機構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關醫(yī)療服務項目、價格、醫(yī)保政策等信息。

　�。ㄈ�）提高腫瘤診斷能力，促進合理醫(yī)療檢査

　　1.加強相關科室建設管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)學影像科、檢驗科、病理科能力建設，開展有關醫(yī)療檢查項目應當按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，加強室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕194號）進行管理。

　　2.加大對醫(yī)療檢查的'監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關專業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關醫(yī)療檢查作為重點，按照《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點監(jiān)控目錄和超常預警制度，及時預警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理。定期通報高值高頻檢查項目監(jiān)控情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)療機構(gòu)要建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結(jié)果陽性率等進行評估并在機構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。

　　3.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。各醫(yī)療機構(gòu)應當依據(jù)有關診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查。風險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應當有相關循證醫(yī)學證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實施�？剖矣懻撨^程須有詳細文字記錄，相關專業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進行不定期抽檢，組織專家進行檢查評估。要求相關專業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學證據(jù)推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。

　　4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)）無法開展的醫(yī)療檢查項目，可通過醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實施。經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)通過委托或購買服務，外送樣本請第三方機構(gòu)開展醫(yī)療檢查的，應當深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權(quán)責，以及樣本采集運送、費用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關費用應當由公立醫(yī)療機構(gòu)收取。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。

　�。ㄋ模�強化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平

　　1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應用

　　1.1應用原則

　　醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。

　　1.2明確用藥依據(jù)

　　使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據(jù)相關診療規(guī)范（指南）等進行臨床診斷。

　　1.3超說明書使用

　　醫(yī)療機構(gòu)在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法。醫(yī)療機構(gòu)應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應用進行嚴格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級別依次是，其他國家或地區(qū)藥品說明書中批準的用法、國際權(quán)威學協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)C201D11號）《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx114號）等，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關質(zhì)控中心要科學設定監(jiān)管指標，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時，各醫(yī)療機構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測。

　　3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機構(gòu)供應目錄的藥品，應當按照規(guī)定程序納入本機構(gòu)目錄采購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)確需使用本機構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內(nèi)無法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫(yī)療機構(gòu)有關部門批準后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點購買藥品并從中謀取不正當利益。

　　4.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機構(gòu)要制定形成本機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務公開、院務公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強點評結(jié)果公示、反饋，進一步規(guī)范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構(gòu)藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。

　　（五）加強醫(yī)療技術管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研究

　　1.建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理制度。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1號）加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立相關管理制度，制定醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調(diào)整。開展腫瘤診療相關醫(yī)療技術臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術人員、相應的設備設施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)應當依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術，并納入個人專業(yè)技術檔案管理。

　　2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術應用。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療技術臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫(yī)療技術，應當通過本機構(gòu)技術能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術要進行重點評估，對患者實施前，臨床科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險和替代方案等，取得書面同意后進行。

　　3.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學、規(guī)范、有序開展。醫(yī)療機構(gòu)工作人員開展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過科學性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規(guī)向受試者或研究對象收取與研究相關的費用，同時報醫(yī)療機構(gòu)批準同意。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應在國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應用。

　　（六）豐富腫瘤診療服務內(nèi)涵，加強人文關懷

　　1.推進腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，要廣泛開展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。

　　2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關科室醫(yī)務人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務。

　　3.關注患者心理社會需求。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式，關心患者心理變化，關注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務社工和志愿者服務，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。

　　4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復、長期護理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

　　5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進良好醫(yī)患關系的形成。要重點開展有關法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴格落實醫(yī)療廣告宣傳有關規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。

　　三、工作要求

　　（一）提高思想認識，加強組織領導

　　各單位、各部門要充分認識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動的重要意義，切實增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態(tài)度抓好落實。要加強組織領導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進工作有序開展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專業(yè)質(zhì)控中心開展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機構(gòu)要加強腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設，進一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續(xù)提高服務能力和水平。

　�。ǘ�）建立健全管理制度

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各相關質(zhì)控中心要指導醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫(yī)療機構(gòu)與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進一步實化、細化相關管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要指導有關醫(yī)療機構(gòu)于20xx年的年底前制定完善相關制度規(guī)范。

　　（三）開展培訓指導

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)要加大腫瘤診療相關業(yè)務培訓考核力度，定期開展相關知識技能培訓。北京醫(yī)師協(xié)會要將相關內(nèi)容納入腫瘤診療相關醫(yī)師定期考核，培訓考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業(yè)培訓、技術指導、同行評議等，各相關質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量。

　�。ㄋ模┘哟蟊O(jiān)管力度

　　市、區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)行為要建立臺賬，依法依規(guī)嚴肅處理。各相關質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現(xiàn)的問題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。

　　（五）做好總結(jié)宣傳

　　各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關醫(yī)療機構(gòu)工作落實情況及時上報市衛(wèi)生健康委。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進一步健全腫瘤診療管理制度體系。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 17

　　為全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動實施方案，內(nèi)容如下：

　　一、活動目標

　　通過開展醫(yī)療服務質(zhì)量提升年活動，加強醫(yī)院行風和隊伍建設，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，優(yōu)化服務流程，轉(zhuǎn)變服務態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。

　　二、活動方案

　�。ㄒ唬╅_展“轉(zhuǎn)變服務作風、提升服務質(zhì)量”為主題

　　的“窗口單位熱心服務年”活動。

　　1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫(yī)務科、護理部。

　　2.活動時間：20xx年（6-12月）

　　3.活動方案：

　�。�1）專人定期檢查考核，每月通報；

　�。�2）被考核部門：導診、掛號收費、住院及出院結(jié)算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。

　　（3）重點考核內(nèi)容：主動服務、熱心服務、周到服務，普通話服務、零爭吵及零投訴。

　　（4）結(jié)果處置：結(jié)果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務質(zhì)量窗口單位”，予以獎勵。

　�。ǘ�）醫(yī)務科負責重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務質(zhì)量”活動。

　　1.活動內(nèi)容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術新業(yè)務沙龍；應急處置規(guī)范等。

　　2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術新業(yè)務沙龍每月組織一次；應急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術比武活動（另行通知）。

　�。ㄈ�）質(zhì)控科負責重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。

　　1.活動內(nèi)容：就醫(yī)群眾滿意度調(diào)查活動；優(yōu)秀病歷評比。

　　2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調(diào)查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。

　�。ㄋ模┳o理部負責重點開展“提高護理綜合服務質(zhì)量”活動（方案另行通知）。

　　（五）醫(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開展“臨床合理用藥，提升服務質(zhì)量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）

　�。�六）中醫(yī)管理科重點開展“進一步加強中醫(yī)藥工作，提升服務質(zhì)量”活動（方案另行通知）。

　�。ㄆ撸┬畔⑿�教科重點開展“加強醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）

　�。ò耍╅_展多種形式的“志愿者”活動。

　　由護理部、醫(yī)務科牽頭，團支部協(xié)作，進一步拓展志愿者活動：

　　1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。

　　2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的`照顧和幫助。

　　3.開展醫(yī)務人員進社區(qū)進家庭活動等。

　　三、組織管理

　　成立“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動領導小組：

　　組長由xx院長擔任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長。領導小組下設辦公室，xx副院長擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。

　　四、活動時間

　　第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動實施方案》，成立領導小組，召開全體職工大會。

　　第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。

　　第三階段總結(jié)交流：20xx年1月

　　對全年“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動進行總結(jié)，建立科學規(guī)范的長效運行機制，并表彰在活動中表現(xiàn)突出的科室和個人。

　　五、工作要求

　　1、加強領導，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務提升年”活動重要性的認識，加強領導、根據(jù)實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。

　　2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務質(zhì)量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療、服務質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進典型，樹立良好的行業(yè)形象。

　　3、強化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領導小組不定期開展專項檢查，并將結(jié)果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據(jù)。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 18

　　醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位，考覈辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　為實現(xiàn)“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內(nèi)涵建設為核心，以“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設，不斷優(yōu)化和提升服務能力，努力建設一支醫(yī)德好、技術精、服務優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標活動，全面提高醫(yī)療技術水平、管理水平和服務水平，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

　　二、目標任務

　　“十三五”期內(nèi)，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(20xx年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進，全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準。

　　三、組織保障

　　(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

　　職責：負責收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。

　　(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng)建任務分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

　　(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

　　(四)表率作用：醫(yī)院黨羣團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應有的貢獻。

　　四、工作步驟

　　(一)宣傳發(fā)動階段(20xx年1月-3月)

　　1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。

　　2、將“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進一步提高認識，增強信心。

　　3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。

　　4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責任科室、責任人。

　　5、創(chuàng)建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。

　　6、各科室從現(xiàn)在開始應注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。

　　(二)學習準備階段(20xx年4月-8月)

　　1、重點組織全院干部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

　　2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進一步理解。

　　3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關知識培訓，指導我院的創(chuàng)建工作。

　　4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。

　　5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。

　　6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

　　7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

　　(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)

　　1、責任領導和責任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。

　　2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。

　　3、創(chuàng)建領導小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。

　　4、創(chuàng)建辦公室負責督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。

　　5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準和“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”工作，開展自查，

　　6、創(chuàng)建領導小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。

　　(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

　　主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應知應會考試考覈。

　　1、主要任務

　　(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務。

　　(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考覈。

　　(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺按照規(guī)范嚴格執(zhí)行。

　　(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。

　　2、具體措施

　　(1)全面建設富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標任務。

　　(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》。

　　(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機構(gòu)并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開展質(zhì)控活動，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關，確保內(nèi)涵質(zhì)量達到標準。

　　(4)加強細節(jié)管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強細節(jié)管理，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的`常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續(xù)提升院科二級管理水平。

　　(5)強化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

　　(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、�？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。

　　(7)開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信、志愿等服務，提高服務水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務。

　　(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

　　3、工作要求

　　(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

　　(2)全院各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務，行政后勤部門保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務。

　　(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

　　(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。

　　(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)

　　分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:

　　1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　2、外科系統(tǒng)考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　4、護理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領導小組匯報。

　　7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 19

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍�確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進中醫(yī)科醫(yī)療技術水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責

　　（一）質(zhì)控小組及成員組長、

　　成員、

　　（二）質(zhì)控小組職責

　　為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者，其職責分述如下、

　　1、教育科室各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校科室內(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　4、定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。

　　5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。

　　6、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

　　7、組織全科人員學習相關法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。

　�。ㄈ�）職責分工

　　1、組長職責

　�。�1)全面負責醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

　　（2)組織科內(nèi)醫(yī)務人員完成各項醫(yī)療工作，指導科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。

　　（3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務人員進行一次業(yè)務學習，完成低年資醫(yī)師的帶教。

　　（4)負責科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

　�。�5)及時召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進措施，嚴格獎懲

　　2、成員職責

　�。�1）組織全科人員學習相關法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。

　�。�2）組織醫(yī)師進行三基三嚴的.培訓考核。

　�。�3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。

　　（4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。

　　三、質(zhì)量管理控制目標

　　1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

　　2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。

　　3、加強醫(yī)務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

　　4、加強醫(yī)務人員無菌技術及相關操作規(guī)范的學習，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

　　5、加強醫(yī)務人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

　　6、醫(yī)務人員應嚴格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。

　　7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

　　8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量管理重點

　　1、核心制度的知曉及落實情況

　　2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度

　　3、抗生素分線管理實施情況

　　4、三基三嚴培訓考核情況

　　5、急危重患者的搶救處置情況

　　6、傳染病登記報告制度

　　五、醫(yī)療質(zhì)量管理措施

　　1、不定期召開質(zhì)量工作會議及質(zhì)量檢查，每月進行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進措施，兌現(xiàn)獎懲。

　　2、不定期組織科內(nèi)人員學習各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。

　　3、加強科內(nèi)人員業(yè)務知識學習和實踐技能培訓和考核。

　　4、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內(nèi)書寫好門診病歷。

　　5、嚴守工作崗位，嚴格執(zhí)行請示匯報制度。

　　6、在進行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴格執(zhí)行查對制度。

　　7、嚴格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

　　8、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

　　9、加強醫(yī)院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。

　　六、考評獎懲

　　為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

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　　1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎勵100元。

　　2、醫(yī)療技術精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

　　3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

　　4、門診人次指標獎勵

　　5、鼓勵全科人員開展新業(yè)務、新技術項目，年終上報新業(yè)務、新技術項目成果，凡經(jīng)驗證確實每項獎勵200元。

　　6、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現(xiàn)金50、100、150元。

　�。ǘ�）處罰

　　根據(jù)醫(yī)院下達的醫(yī)療任務指標，逐項分解落實到每個醫(yī)務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

　　1、各級醫(yī)務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。

　　2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

　　3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規(guī)范進行操作者，每次處罰50元。

　　4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

　　5、按有關規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

　　6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

　　7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。

　　8、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫(yī)師負責制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當月效益工資50元。

　　9、嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當事人提出批評，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。

　　10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。

　　11、嚴肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責任人當月效益工資20元。

　　12、門診人次指標處罰

　　七、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

　　1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。

　　2、每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。

　　3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。

　　4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 20

　　病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務人員醫(yī)療活動的真實記錄，也是醫(yī)療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

　　一、強化病案質(zhì)量管理委員會職能

　　負責研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。

　　二、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度

　　1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規(guī)范要求進行自查。

　　2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應每月召開病案質(zhì)量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。

　　3、院查：醫(yī)務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會負責終末質(zhì)控。每年醫(yī)務處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。

　　三、病案書寫堅持從嚴要求

　　1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。

　　2、各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。

　　四、病案質(zhì)量評定實行單項否決制

　　對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。

　　（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

　　1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

　　2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

　　3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據(jù)。

　　4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

　　5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。

　　6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　　7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

　　8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。

　�。ǘ�）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

　　1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

　　2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

　　3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

　　4、重要操作失誤者。

　　5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。

　　6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

　　7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

　　五、強化病案書寫的培訓與指導

　　1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。

　　2、住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。

　　3、實習醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。

　　4、實習醫(yī)師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的`正式病案資料。

　　六、嚴格獎懲制度

　　1、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

　　（1）加強對住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。

　　（2）嚴格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。

　�。�3）嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫(yī)療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細則處理。

　　（4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報醫(yī)務處，搶救時必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。

　�。�5）加強對圍手術期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術必須進行術前討論，報醫(yī)務處審批同意后，方可進行；術后24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

　�。�6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，制定質(zhì)量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應征詢臨床科室意見，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評分10分。

　　2、對輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。

　　3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視；重大、疑難危重癥、多學科協(xié)作和新開展的手術，麻醉醫(yī)護人員應安排業(yè)務骨干；更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者，每例次扣考評分5分。

　　4、醫(yī)療文書管理有關規(guī)定

　　（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節(jié)嚴重者扣當事人當月獎金。

　　（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實習、進修醫(yī)生停止實習或進修。

　�。�3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。

　�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。

　�。�5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內(nèi)上報醫(yī)務處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評分5分。

　�。�6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。

　�。�7）上級抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當月獎金，上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務處主任、醫(yī)療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。

　　（8）醫(yī)院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。

　　七、本方案自下發(fā)之日開始實行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務處。

　　原醫(yī)院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫(yī)務處。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 21

　　一、醫(yī)院總體控制目標

　　按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務質(zhì)量。

　　二、監(jiān)測指標

　　監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

　　1、各科室應執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核標準。

　　2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫(yī)療相關制度，診療、護理技術規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。

　　3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

　　4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

　　5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

　　6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　7、基礎護理合格率≥90%。

　　8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤%。

　　9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

　　10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

　　11、常規(guī)x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

　　12、常規(guī)x線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

　　13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

　　14、投藥出門差錯率≤1/1000。

　　15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。

　　16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

　　17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

　　18、新技術項目開展100%有明確的.臨床指征、

　　19、綜合滿意度≥90%。

　　三、監(jiān)控措施

　　重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

　　1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

　　1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

　　2）院督查：醫(yī)院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

　　2、終末監(jiān)控

　　醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

　　四、效果評價

　　檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

　　五、信息反饋及缺陷討論

　　院督查結(jié)果認真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

　　六、考評獎懲

　　實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關文件執(zhí)行。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 22

　　醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

　�。ǘ�）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。

　　（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

　�。ㄋ模┽t(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預措施。

　�。ㄎ澹�為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善服務態(tài)度、提高技術水平、拓展業(yè)務范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

　　二、控制指標

　　1.病床使用率≥85％

　　2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

　　3.平均住院天數(shù)≤10天

　　4.入院病人三日確診率≥90%

　　5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天

　　6.入出院診斷符合率≥95％

　　7.手術前后診斷符合率≥95％

　　8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

　　9.急危重癥搶救成功率≥85％

　　10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

　　11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％

　　12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

　　13.無發(fā)生定性為完全或主要責任的一、二級醫(yī)療事故

　　14.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰

　　15.醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務收入的3‰；

　　16.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％

　　17.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

　　18.單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄�費用

　　19.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平

　　20.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％

　　21.法定傳染病報告率100％門（急）診

　　22.處方合格率≥95％

　　23.門診病歷書寫合格率≥90％

　　24.門診與出院診斷符合率≥90％

　　三、具體要求及措施

　�。ㄒ唬┙∪�管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

　　委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

　　質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

　�。�1）負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

　�。�2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

　　（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。

　�。�4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴謹、科學的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

　�。�5）根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。

　　（6）認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領導提供決策依據(jù)。

　�。�7）負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓工作。

　　質(zhì)控科工作職責

　�。�1）負責醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導職能部門質(zhì)量管理工作。

　�。�2）負責制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責任體系。

　�。�3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，負責指標數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

　　（4）負責醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。

　�。�5）對醫(yī)院質(zhì)量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。

　�。�6）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。

　　（7）負責組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

　　科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質(zhì)量管理員一名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

　　科室質(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。

　�。�2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。

　　（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。

　�。�4）對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

　　（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。

　�。�6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

　�。�7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。

　�。�8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

　　醫(yī)務人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

　　門診醫(yī)師

　�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

　�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中有記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書寫合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按�？剖罩尾∪恕�

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

　�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的�？茩z查。

　　（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

　�。�10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

　�。�11）病人出院時須經(jīng)科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

　　病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的`補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

　�。�4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

　　（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

　�。�6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

　�。�7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

　�。�8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　�。�9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

　　病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　　（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

　�。�3）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

　�。�4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　　①診斷及其診斷依據(jù)；

　�、阼b別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、苡嘘P方面的新進展。

　　未確診病人應有：

　�、勹b別診斷；

　　②明確的診斷思路和方法；

　�、蹟M定相應的治療措施。

　　危重病人應有：

　�、佼斍暗闹饕獑栴}；

　�、诮鉀Q主要問題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。

　　（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。

　　（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

　�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　�。ǘ�）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎醫(yī)療質(zhì)量管理

　　基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

　　1、制度建設：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責；

　　（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；

　�。�3）醫(yī)療流程；

　�。�4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。

　　3、服務臨床一線：辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

　　1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。

　　2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題�？浦魅�、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　�、抛ズ眯姓�查房、會診、病例討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

　�、谱ズ貌閷�工作。

　　⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　�、勺ズ眉痹\急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

　�、首ズ弥蛋嘀贫龋�節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。

　�、俗龊貌�歷及時、客觀、準確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　�、套龊冕t(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運轉(zhuǎn)。

　　⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

　�、献ズ锰厣�科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

　�、性卺t(yī)療工作中如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　　⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　　終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

　　1、單病種管理：

　　確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關規(guī)定進行管理

　　2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，進行管理，定期分析評價。

　　四、科室質(zhì)量考核標準(1-7考核標準見附件)

　　五、考核方法和獎懲制度

　�。ㄒ唬┵|(zhì)控科定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。

　　（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

　　（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

　　（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

　�。ㄎ澹┲卮筢t(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對責任人按相關規(guī)定進行經(jīng)濟處罰等處理。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 23

　　一、總則

　　1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

　　2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

　　3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務科負責。

　　4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

　　5、控制目標：建立任務明確、職責清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

　　6、監(jiān)控指標：

　　入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后診斷符合率≥95%。

　　臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機檢查陽性率≥50%。

　　臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒室間質(zhì)評全年合格(PT≥80%)。

　　臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤%活產(chǎn)新生兒病死率≤%麻醉死亡率≤%門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術切口感染率≤%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

　　重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。

　　臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　二、工作計劃

　　1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

　　醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡體系。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

　　醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導、相關職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人。

　　職責：

　�。�1）、在院長及分管院長領導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　�。�2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。

　�。�3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

　�。�4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況。

　　（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

　　（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。

　�。�7）、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設的辦事機構(gòu)，其職責如下：

　�。�1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標準、制度和措施。

　　（2）、負責對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

　�。�3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。

　�。�4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓，加強醫(yī)療質(zhì)量服務意識的教育。

　�。�5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷，對質(zhì)量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

　�。�6）、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓，提高質(zhì)量管理水平。

　　（7）、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關，對存在的問題進行總結(jié)分析并反饋。

　　（8）、負責血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

　　（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。

　�。�10）、制定單病種質(zhì)量控制標準，并對單病種質(zhì)量進行控制管理。

　�。�11）、臨床路徑管理。

　�。�12）、組織全院性討論的相關記錄，醫(yī)務、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負責記錄。

　　醫(yī)務科

　�。�1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；

　�。�2）制訂各種醫(yī)療應急預案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

　�。�3）負責醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核；

　�。�4）負責病危通知登記、蓋章；

　�。�5）組織全院性的業(yè)務學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；

　�。�6）制定在職職工繼續(xù)教育實施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進修學習計劃，以及根據(jù)我院相關規(guī)定安排返院后講課和開展新技術項目的審批；

　�。�7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題；

　　（8）對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進行檢查把關。

　　（9）定期組織與相關科室共同針對合理用藥的全面檢查。

　�。�10）負責對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標率的檢查。

　�。�11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。

　�。�12）組織全院性討論。

　　（13）負責醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

　�。�14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實情況。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范進行監(jiān)督，至少每季進行一次檢查、考試。

　　（15）制訂新技術、新業(yè)務的準入管理標準，組織新技術項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術備案、請院外會診審批。

　　醫(yī)患關系辦公室

　�。�1）深入臨床醫(yī)技科室指導監(jiān)督落實預防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務科制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。

　　（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務人員醫(yī)療安全警示教育工作。

　�。�3）接待患者的投訴，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。

　�。�4）負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。

　�。�5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控員組成。

　　職責如下：

　　科室質(zhì)控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質(zhì)控工作，組員分別承擔科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責如下：

　�。�1）主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

　�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。

　　（3）定期組織多級人員學習醫(yī)療技術及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質(zhì)量意識。

　�。�4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

　　（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

　　（7）參加醫(yī)務、質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　科室質(zhì)控員

　　其職責為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，完成科室質(zhì)控自查報告。

　　2、建立健全多項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程及工作流程。

　　3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

　　三、主要措施

　　1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。

　　2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準。

　　3、嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗。

　　4、加強基礎質(zhì)量教育、培訓，為終末質(zhì)量打下堅實基礎。由醫(yī)務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進行專科基本知識教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

　　5、加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。

　　6、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫(yī)務人員的`責任分述如下：

　　門診醫(yī)師

　�。�1）嚴格執(zhí)行首診負責制

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷

　　（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范

　�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范

　�。�5）具體用藥在病歷中記載

　�。�6）處方書寫合格

　　（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。

　　病房住院醫(yī)師

　　（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并做出初步處理，按�？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

　�。�2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。

　�。�3）按時完成各項病歷文書。

　�。�4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療方案。

　�。�5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。

　�。�6）對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。

　�。�7）病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

　　（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

　　①診斷及診斷依據(jù)；

　�、诒匾�的鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　　④診治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

　�。�4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關。

　　（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

　�。�6）手術前親自檢查病人，做好術前準備，按照手術分級制定嚴密的手術方案，術后嚴密觀察病情變化。

　　（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

　�。�2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

　�。�3）完成對病人的查房。

　�。�4）決定重大手術及特殊檢查治療。

　�。�5）組織科內(nèi)會診或討論。

　�。�6）指導監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟帯�

　�。�7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

　　7、質(zhì)控內(nèi)容及方法

　　（1）科室自查

　�、�、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會議（必須有記錄），并在規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務科和質(zhì)控科。

　�、凇⒆圆閮�(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術和有創(chuàng)操作的適應癥及術式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

　　規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

　�。�2）質(zhì)控科檢查

　　①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負責人。

　　②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術病例進行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中進行反饋。

　　③、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進。

　�、堋⑸暾垎魏细衤蕶z查

　�、�、報告單檢查，每月對各醫(yī)技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中反饋。

　　8、評價與反饋

　　定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價，每季對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計。及時發(fā)現(xiàn)問題，找出改進方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報》反饋給各科室。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理改進方案 24

　　為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進，結(jié)合實際，制定本《方案》。

　　一、工作目標

　　按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　二、機構(gòu)設置

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。

　　三、人員配置

　　醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

　　科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

　　四、工作職責

　　（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

　　1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。

　　2、組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息。

　　3、制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

　　4、制訂本機構(gòu)臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

　　5、建立本機構(gòu)醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。

　　6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　�。ǘ�）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

　　4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

　　5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。

　　6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。

　　五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標

　�。ㄒ唬┽t(yī)院運行評價指標（質(zhì)量與安全目標）

　　效率指標：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。

　　醫(yī)療質(zhì)量指標：

　　1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。

　　12、麻醉術前、術后訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產(chǎn)后出血率＜5%。

　　15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。

　　16、嚴重外傷手術在30分鐘內(nèi)達手術時的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

　　醫(yī)技指標：

　　1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

　　2、大型X光機檢查陽性率≥50％。

　　3、危急值報告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計劃再次手術比例下降或合理。

　　5、住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求。

　　重癥醫(yī)學：

　　1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％。

　　2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請單審核率100%。

　　麻醉科、手術室：

　　1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

　　4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執(zhí)行率100%。

　　5、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

　　6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

　　7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

　　8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。

　　9、手術設備、器械保養(yǎng)合格率100%。

　　10、手術知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

　　12、手術醫(yī)生對手術醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術對手術醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達100%。

　　13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。

　　14、術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

　　15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

　　2、X線報告單質(zhì)量合格率100％。

　　3、有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

　　4、設備運行完好率在95%以上。

　　5、X線片保管達標100％。

　　6、發(fā)報告及時率100％。

　　7、患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　9、大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報告合格率100％。

　　2、發(fā)報告及時率100％。

　　3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　檢驗科：

　　1、所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。

　　2、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

　　4、檢驗結(jié)果的`報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

　�。ㄉ�化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

　　5、報告單審核率100%。

　　6、儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項目比對≥95%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

　　4、輸血不良反應評價結(jié)果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發(fā)血及時率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

　　4、申請單書寫合格率≥90%。

　　5、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

　　6、法定傳染病報告率100%。

　　7、急診留觀時間≤72小時。

　　8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率≥70%。

　　9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

　　14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：

　�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

　　（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

　�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

　�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

　　醫(yī)務科：

　　1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術準入論證、審批、監(jiān)管率100%。

　　4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復科：

　　1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。

　　4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

　　六、醫(yī)療質(zhì)量保障

　　1、醫(yī)院醫(yī)務科針對全院醫(yī)務人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　3、醫(yī)院應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫(yī)院應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

　　醫(yī)院開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

　　4、醫(yī)院醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫(yī)院應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

　　6、醫(yī)院應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

　　7、醫(yī)院應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

　　8、醫(yī)院應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　9、醫(yī)院其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領導。

　　全面學習醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質(zhì)控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

　�。ǘ�）加強質(zhì)控管理、促進醫(yī)療質(zhì)量改進。

　　各級質(zhì)控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質(zhì)量考核機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

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